بروزرسانی : 1398/09/22
جستجو
Menu

مدارک لازم جهت پذیرش اسناد پزشکی

الف- اسناد پزشکی عادی:

اسناد سرپایی: نسخ دفترچه و فایل الکترونیکی مربوطه، برگ کمیته و جواب خدمات پرهزینه ارائه شده

اسناد بستری:

1- دستور بستری با تشخیص اولیه ممهور به مهر و امضاء پزشک معالج (بالینی) بر روی برگه دفترچه بیمه بیمار

2- فتوکپی عکس دار صفحه اول دفترچه یا معرفی نامه بیمه پایه

نکته: برای بیمه شدگان روستایی زیر هفت سال و در سایر بیمه های پایه زیر دو سال، نیازی به عکس دار بودن دفترچه  نمی‌باشد.

3-برگه صورتحساب ممهور به مهر و امضاء پزشک معالج و مهر و امضاء بیمارستان بر روی صورتحساب که به تأیید نهائی کارشناس  بیمه رسیده باشد.

4- برگه شرح عمل ممهور به مهر و امضاء پزشک جراح و کمک جراح (درصورت حضور) و درج کد های مربوطه بر اساس کتاب ارزشهای نسبی به همراه درج زمان شروع و پایان عمل جراحی (فتوکپی یا نسخه دوم)

5- برگه بیهوشی ممهور به مهرو امضاء متخصص بیهوشی و درج ارزش تام، شامل پایه، زمان، ریکاوری و کدهای تعدیلی بیهوشی بر اساس کتاب ارزشهای نسبی بر اساس شرح حال و ذکر علت درخواست به همراه درج زمان شروع و پایان بیهوشی (فتوکپی یا نسخه دوم)

6- تصویر برابر اصل یک نسخه فاکتور خرید تجهیزات پزشکی  مانند پروتز، مش، استنت و ... توسط بیمارستان بصورت فاکتور یکجا و با صورتحساب ماهانه

تبصره: کلیه تجهیزات پزشکی بایستی از شرکت های مورد تائید اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه گردد.

7- الصاق برچسب تجهیزات پزشکی استفاده شده در عمل جراحی به برگه شرح عمل بر اساس مربوطه

8-  لیست دارویی مصرف شده و قیمت گذاری شده ممهور به مهر و امضاء مسئول فنی داروخانه

9- لیست آزمایشات (بالینی– پاتولوژی) که به تأیید مسئولین فنی مربوطه رسیده باشد.

10- لیست خدمات پرتوپزشکی، خدمات تشخیصی تخصصی و فوق تخصصی نظیر سی تی اسکن،MRI  که به تأیید مسئولین فنی مربوطه رسیده باشد و در صورت نیاز بنا بر درخواست کارشناس بیمه ارسال تصویر گزارش موارد فوق الزامی است.

11- لیست دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضاء مسئول اتاق عمل و مسئول فنی داروخانه

12- مدارک مثبته در پرونده های گلوبال شامل ردیفهای 1، 2، 3، 4، 5، 6، 7، 10 می باشد.

ب- خسارت متفرقه

بستری :

  •  تصویر صفحه اول دفترچه بیمه معتبر بیمار و سرپرست یا تأییدیه اداره بیمه گری و درآمد
  • اخذ شماره ملی و شماره تماس تلفنی                                   
  • اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان یا امور مالی بیمارستان
  •  اصل صورتحساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان یا امور مالی بیمارستان
  • اصل گواهی جراح با ذکر نوع و تعداد اعمال جراحی با مهر جراح(و کمک جراح در صورت حضور) یا تصویر شرح عمل ممهور به مهر جراح (و کمک جراح در صورت حضور) 
  • اصل گواهی پزشک معالج یا مشاور حاوی علت بستری، تعداد ویزیتها و مشاوره ها با مهر و پزشک مربوطه

توضیح1ـ در صورت ذکر نوع و تعداد ویزیت و مشاوره در برگ صورتحساب پزشکان ذکر این موارد در گواهی الزامی نمی باشد.

توضیح2- در صورتی که نوع و تعداد ویزیت و مشاوره در برگ صورتحساب پزشکان، علاوه بر مهر بیمارستان ممهور به مهر پزشکان معالج و مشاور باشد ارائه گواهی پزشک ضروری نیست.

  •  اصل گواهی زمان بیهوشی با مهر متخصص بیهوشی یا کپی برگ بیهوشی با مهر متخصص بیهوشی

نکته 1 : در صورت عدم ارائه برگه یا گواهی بیهوشی چنانچه در شرح عمل ساعت شروع و پایان بیهوشی قید و ممهور به مهر متخصص بیهوشی باشد، قابل قبول خواهد بود.

نکته 2: در صورت درخواست کدهای تعدیلی (شامل ریکاوری و ...)، ذکر کدهای مربوطه در گواهی بیهوشی الزامی است.

  •  اصل نسخ دارویی و لوازم مصرفی بخش و یا لیست رایانه ای یا دستی با مهر درخواست کننده (مهر پزشک معالج  یا مسئول بخش و یا پرستار مستقیم بیمار)، داروخانه مسئول فنی
  • اصل نسخ دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل به همراه قیمت ریز اقلام که دارای مهر جراح، مهر مسئول اطاق عمل، مهر متخصص بیهوشی (جهت داروهای بیهوشی) و مهر مسئول فنی داروخانه به همراه مهر بیمارستان باشد.
  • جهت پرداخت هزینه پروتزهای مصرفی رعایت ضوابط مندرج در دستورالعمل رسیدگی به اسناد لوازم و تجهیزات پزشکی الزامی می باشد.
  •  لیست خدمات انجام شده و تصویرگزارش(جواب) خدمات درمواردی نظیرآزمایشات، پرتوپزشکی، توانبخشی و سایر موارد ذکرشده دردستورالعمل های مربوطه یا لیست رایانه ای با مهر واحد مربوطه .

توضیح1 : الصاق تصویر گزارش یا جواب برخی خدمات از قبیل CT، MRI، ژنتیک ،پاتولوژی و سایر موارد ذکر شده در دستورالعمل های مربوطه  طبق مقررات جاری سازمان ضروری می باشد.

توضیح2 : در مواردی که به علت مستقل بودن واحدهای زیر مجموعه بیمارستان مبلغ هزینه های دارو، لوازم مصرفی، پروتز و خدمات پاراکلینیک در برگه صورتحساب قید نشده باشد، لازم است رسید مالی مربوط به هر یک از خدمات که دارای مهر و امضای هر واحد باشد ضمیمه صورتحساب گردد.  در خصوص پروتز مصرفی فاکتور مربوطه ضمیمه شود.                                                                               

  •  در مورد بیماران فوت شده (که خود، بیمه شده اصلی می باشند) ارائه تصویر انحصار وراثت و وکالتنامه محضری وکیل انتخابی وراث ضروری است.       

سرپائی :

- تصویر صفحه اول دفترچه بیمه معتبر بیمار و سرپرست یا تأیید اداره بیمه گری و درآمد

- اخذ شماره ملی ، کد پستی و شماره تماس تلفنی

- اصل درخواست یا گواهی پزشک معالج جهت انجام خدمت مربوطه

- اصل لیست خدمات انجام شده دارای مهر موسسه

- گزارش خدمات ارائه شده ممهور به مهر پزشک معالج یا مهر مسئول فنی موسسه

- در صورت ارائه خدمت در مطب پزشکان می بایست نوع و مبلغ خدمت ارائه شده در نسخه دقیقاً مشخص و دارای مهر پزشک مربوطه باشد.

-  ارائه اصل رسید صورتحساب یا گواهی پزشک معالج مبنی بر مبلغ دریافتی از بیمه شده                                                                                                                                                                  

توضیح : در صورتیکه مبلغ مربوطه به حسابداری یا به حساب بانکی واریز شده است، اصل قبض صندوق یا اصل فیش بانکی (رسید مشتری) که ممهور به مهر مرکز می باشد، ارائه گردد.    

 بخشنامه های مرتبط و مورد نیاز جهت اطلاع رسانی به موسسات طرف قرار داد و پزشکان

12-1-1- کلیه دستورالعمل ها، تعرفه ها و بخشنامه هاي مرتبط كه از سوي سازمانهای بیمه گر به مؤسسات ابلاغ گرديده لازم الاجرا مي باشد.

تبصره: هر گونه تغييرات در ضوابط سازمان يك ماه قبل از اجرا به نحو مقتضي به اطلاع مراكز ارائه دهنده خدمات خواهد رسيد. 

12-1-2- نسخ دارای تاریخ، امضاء، مهر نظام پزشکی همراه با متن بدون خدشه و با یک دست خط قابل پذیرش بوده و در صورت وجود هرگونه خدشه در تاریخ یا متن نسخه، مورد صحيح بايد در پشت یا روی نسخه به وسيله پزشك معالج ذكر و مهر و امضاء گردد.

توضيح : موارد ذيل خدشه محسوب مي شوند:

خط خوردگي، لاك گيري، دوخط بودن متن نسخه،  پانچ شدگی(در صورتیکه تاریخ، مشخصات بیمه شده و مندرجات نسخه مخدوش گردد)

تبصره 1: با توجه به مسئولیت پزشک در خصوص مهر نمودن نسخ، دو خط يا دورنگ بودن تاريخ نسخه با متن نسخه و همچنین درج تاریخ با دستگاه تاریخ زن بلامانع مي باشد.

تبصره 2: نسخی كه بجای اصل امضاء، با  استفاده از مهر امضاء  ارسال شده باشند مورد تعدیل قرار می گیرند.

تبصره 3: در صورت ایجاد خدشه در قیمت گذاری علاوه بر تصحیح قیمت در روی نسخه، مورد صحیح باید در پشت نسخه به وسیله مسئول فنی ذکر و مهر و امضاء گردد.

12-1-3- شماره نظام پزشکی و در صورت لزوم تخصص پزشک معالج می بایست بطور کامل در روی نسخه مشخص باشد.

تبصره 1: در صورت تعویض مهر پزشک یا موسسه نمونه مهر جدید باید قبل از ارسال اسناد به اطلاع ادارات کل استانی رسانده شود.

12-1-4- در صورتيكه در حين جدا كردن نسخه از دفترچه، اطلاعات فردی سریرگ نسخه پاره گردد، مي بايست قسمت مربوطه چسبانده شود.

12-1-5- نسخ بدون تاريخ قابل پذيرش نمی باشد.

12-1-6- هرگونه دستكاري نسخه توسط مؤسسه (در صورت احراز) جزء تعديلات محسوب شده و موضوع از طريق اداره نظارت و ارزشيابي قابل پيگيري است.

12-1-7- نسخ  پاراکلینیک و نسخ ارجاعی به پزشکان برای ارائه خدمات تخصصی  از زمان تجویز تا آخر ماه بعد و نسخ دارویی یک ماه از زمان تجویز ، قابل پذیرش توسط مؤسسه ارائه دهنده خدمت می باشد.

تبصره 1: کلیه خدمات ارائه شده توسط موسسه در هر ماه (صرف نظر از زمان تجویز) باید در همان ماه تنظیم و ارسال گردد.

تبصره 2: نسخ قابل پذیرش از سوی موسسات :

برگ اول دفترچه برای داروخانه و پاراکلینک و برگ دوم برای ویزیت پزشکان و دو برگ اول و دوم برای خدمات پزشکان و برگ اول برای خدمات ارجاعی به پزشکان قابل پذیرش می باشد.

12-1-8- نسخ مربوط به قبل از تاريخ عقد قرارداد، زمان تعلیق، ساير سازمانها، مؤسسات ديگر، ماههاي گذشته (به استثنای موارد مشمول بند 12-1-7) و آينده، كپي نسخ، نسخ کاربنی، دو خط بودن متن نسخه، برگ مخصوص بيمار و نسخ سفید جزء تعديلات محسوب خواهد شد.

تبصره 1: ارسال برگ دوم دفترچه (برگه پزشک) از سوی داروخانه و یا موسسات پاراکلینیک و ارسال برگه اول دفترچه (برگه داروخانه و پاراکلینک) برای ویزیت پزشکان و ارسال تک برگ برای خدمات پزشکان به استثناء نسخ ارجاعی مشمول تعدیلات می شود

عدم رعایت نظام ارجاع برای بیمه شدگان مشمول نظام ارجاع نیز مشمول تعدیلات می شود.

تبصره 2: در صورتیکه نسخه مربوط به سایر سازمانهای بیمه گر باشد، ضمن کسر از صورت حساب، در صورت امکان به موسسه عودت داده می شود. 

تبصره 3: در صورتیکه نسخ مربوط به (ممهور به مهر) سایر موسسات باشد علاوه بر غیر قابل پرداخت بودن نسخ، موضوع در صورت تکرار از طریق اداره نظارت و ارزشیابی قابل پیگیری  می باشد

 تبصره 4: در صورت درخواست پزشک معالج در متن نسخه، مبنی بر انجام خدمت توسط یک مؤسسه خاص و پذیرش آن توسط مؤسسه دیگر، پذیرش انجام خدمت، بلامانع می باشد.

تبصره 5: خدمات مربوط به نوزادان که صرفاً در یک ماه اول تولد با دفترچه مادر امکان پذیر است شامل: خدمات بستری و حین بستری می باشد .

12-1-9- نسخ مؤسسات پاراکینیک فقط در صورت تجویز و ارجاع از سوی دیگر پزشکان (غیر از مسئول فنی مؤسسه) قابل پذیرش و پرداخت می باشد {به استثنای خدمات مداخله اي (Interventional) تجویز شده توسط فلوشیپ های رادیولوژی مداخله ای}.

12-1-10- در مراکز آموزشی وابسته به دانشگاه، نسخ درخواست خدمات پاراکلینیک انترنها با مهر انترن به همراه مهر مرکز بیمارستانی- دانشگاهی به عنوان نسخ پزشکان عمومی و فقط در همان مرکز قابل پذیرش و پرداخت می باشد. ( تا پیاده سازی طرح مکانیزه ورود نام و مشخصات انترن)

12-1-11- ضوابط پرداخت نسخ درخواست خدمات توسط رزیدنتها درکلیه مؤسسات اعم از دولتی و خصوصی به شرح زیر است :

 الف- ویزیت رزیدنت­های سال اول و دوم معادل پزشک عمومی با مهر پذیرش مرکز بیمارستانی ـ دانشگاهی و خدمات، مطابق کوریکولوم آموزشی قابل محاسبه و پرداخت می باشد. 

ب- ویزیت رزیدنت های سال سوم و چهارم معادل پزشک متخصص با مهر پذیرش مرکز بیمارستانی ـ دانشگاهی و خدمات، مطابق کوریکولوم آموزشی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

ج- ویزیت دستیارهای دوره فوق تخصصی معادل پزشک متخصص با مهر پذیرش مرکز بیمارستانی ـ دانشگاهی و خدمات، مطابق کوریکولوم آموزشی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

تبصره: پذیرش نسخ تجویزی پزشکان بخش خصوصی در مراکز پاراکلینیک بیمارستانهای دانشگاهی از نظر سازمان بلامانع است.

12-1-12- ذکر تشخیص اولیه یا شکایت اصلی بیمار در نسخ خدمات پرتوپزشکی پر هزینه[1] توسط پزشک معالج الزامی می باشد و پذیرش اینگونه نسخ بدون درج تشخیص مشمول تعدیلات خواهد شد.

12-1-13- نسخ پزشکان عمومی حاوی خدمات پرهزینه قابل پذیرش و پرداخت نمی باشد.

تبصره: در موارد اورژانس و تروما نسخ پزشکان عمومی مقیم در اورژانس حاوی سی تی اسکن یک عضو بدون تزریق با مهر اورژانس بیمارستان قابل پذیرش و پرداخت می باشد.

12-1-14- نسخ تجویزی در صورتیکه جنبه غربالگری (Screening) داشته باشد قابل پذیرش و پرداخت نمی باشد (به استثنای موارد ابلاغی از سوی سازمان). در صورت پذیرش اینگونه نسخ و احراز موضوع، نسخ مذکور مشمول تعدیلات خواهد شد.

12-1-15- ثبت بهای نسخ و یا خدمات انجام شده توسط موسسه می بایست براي هر یک از خدمات انجام شده به تفکیک (براساس تعرفه بخش دولتی) صورت گرفته و جمع کل، سهم بیمه شده و سهم سازمان در نسخه مشخص گردد. همچنین نسخه پذیرش شده بلافاصله ممهور به مهر موسسه گردد (پرینت قیمت روی نسخه بلامانع است).

تبصره 1: پزشکان و مؤسسات خصوصی می بایست علاوه بر موارد فوق نسبت به درج مبلغ کل دریافتی (سهم بیمه شده) در برگ سوم (مخصوص بیمار) همراه با مهر مؤسسه اقدام نمایند. (در صورت ارائه قبض حاوي اين اطلاعات توسط مؤسسه براي بيمار، درج مبلغ کل دریافتی در برگ سوم الزامی نمی باشد

تبصره 2: نسخي كه تعرفه خدمات در آنها توسط پزشك یا موسسه اشتباه و يا درج نگرديده باشد، بشرح زیر تعديل می گردند:

الف : در صورت عدم ثبت مبالغ 3 گانه ذکرشده در بند 12-1-15خدمات انجام شده، مبلغ در خواستي قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

ب : در صورت درخواست مبلغ کمتر از تعرفه، همان مبلغ درخواستی، قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

ج : در صورت درخواست مبلغ بيشتر از تعرفه، تفاوت اين دو مبلغ به عنوان كسورات محسوب خواهد شد.  

تبصره 3: در ردیف و محل قیمت گذاری نسخ، اگر قیمت بعضی از اقلام نوشته نشده ولی در سرجمع کل نسخه لحاظ شده باشد، مشروط به آنکه جمع کلی هزینه منطبق با تعرفه مصوب باشد مشمول تعدیل نمی گردد.

12-1-16- مسئول فنی و پرسنل صاحب صلاحیت موسسه موظفند طبق نسخه و براساس دستور پزشک معالج، خدمات پاراکلینیک را برای بیماران انجام دهند.

تبصره 1: مسئول فنی و پرسنل موسسه حق دخل و تصرف در نسخه و یا دستور پزشک معالج را ندارند.

تبصره 2: عدم تطابق خدمات پاراکلینیک با تشخیص اولیه یا شکایت اصلی بیمار (مثلاً تجویز MRI زانوی چپ در موارد آسیب دیدگی مینیسک زانوی راست)، مغایرت سن یا جنس بیمار (با خدمت پاراکلینیک  (مثلاً تجویز رادیوگرافی آدنوئید برای بزرگسالان و یا  آزمایش PSA واسپرموگرام برای خانمها و پاپ اسمیر برای آقایان) و دیگر موارد مبهم باید توسط مسئول فنی بررسی شود. بدیهی است چنانچه پس از تحویل نسخ، این اشکالات منجر به تعدیلات در نسخ گردد موسسه حق هیچگونه اعتراضی را نخواهد داشت و موضوع به اطلاع اداره نظارت و ارزشیابی رسانده خواهد شد.

توضیح: ممکن است در برخی شرایط خاص نظیر: بدخیمی ها برخی خدمات در هر دو جنس درخواست شود.

تبصره 3: درخصوص خدمات پرهزینه مواردی همچون عدم ارتباط خدمات با تخصص پزشک معالج (مثلاً تجویز تالیوم اسکن قلب توسط متخصص ارتوپدی)، مغایرت سن یا جنس بیمار با تخصص پزشک معالج (مثلاً تجویز آنژیوگرافی توسط متخصص اطفال برای افراد مسن) باید توسط مسئول فنی بررسی شود. بدیهی است چنانچه پس از تحویل نسخ، این اشکالات منجر به تعدیلات در نسخ گردد موسسه حق هیچگونه اعتراضی را نخواهد داشت.

12-1-17- برگ درخواست هزینه و همچنين نسخ ارسالي بايد داراي مهر یا پرینت مشخصات مؤسسه و مهر و امضاء مسئول فني باشد.

تبصره: در خصوص موسساتی که در سامانه شرکای کاری تعریف شده اند، برگ درخواست هزینه به صورت الکترونیکی و از طریق سامانه صادر خواهد شد و نیازی به نسخه دستی آن نیست.

 12-1-18- كليه برگهاي درخواست هزینه و همچنين نسخ ارسالي مراكز بهداشتي درماني شهري و ساير مراكز درماني (اعم از بيمارستانها، درمانگاههاي خصوصي، دولتي، خيريه و غيره) علاوه بر مهر بخش  مربوطه (داروخانه، پرتوپزشکی، آزمایشگاه، پزشکان و...) و مهر و امضاء مسئول فني بايد داراي مهر مركز درماني نيز باشد.

توضیح: در مواردی که نام بیمارستان یا مرکز در مهر بخش یا مسئول فنی درج گردیده باشد، نیازی به مهر مرکز درمانی نمی باشد.

تبصره 1: نسخ خدمات ارائه شده توسط اعضای هیئت علمی تمام وقت و تمام وقت درمانی می بایست توسط موسسه تفکیک و به صورت جداگانه درخواست هزینه شود

تبصره 2: در مراكز و شبكه هاي بهداشتي درماني دولتي كه امكان تعيين متخصص به عنوان مسئول فني پاراکلینیک وجود ندارند پزشك عمومي واجد شرايط مركز پس از تاييد معاونت درمان دانشگاه به عنوان مسئول واحد مربوطه  شناخته مي شوند. بدیهی است با توجه به عدم وجود مسئول فنی مرتبط در بخشهای پاراکلینیک مراکز بهداشتی و درمانی ، جزء حرفه ای خدمات پاراکلینیک ارائه شده در مراکز مذکور برای اسناد FFS ، مشمول تعدیلات می گردد .

توضيح : اين مراكز فقط مجاز به  ارائه خدمات مطابق خدمات سطح یک روستاییان مي باشند.

12-1-19- الصاق تصویر گزارش (Report) خدمات پرهزینه (ممهور به مهر و امضاء مسئول فنی یا پزشک ارائه دهنده خدمت) به نسخ ارسالی (یا از طریق مکانیزه) الزامی می باشد و ارسال اینگونه نسخ بدون الصاق تصویر گزارش (یا از طریق مکانیزه) مشمول تعدیلات خواهد شد.

12-1-20- کلیه پزشکان و موسسات طرف قرارداد موظفند برگ درخواست هزینه و لوح فشرده (CD) ارسالي ماهانه را در قالب
 نرم افزارهای مورد تایید سازمان که در تطابق با سامانه پردازشگر رسیدگی به اسناد پزشکی باشد، براي هر صندوق بيمه (كاركنان دولت، ایرانیان، ساير اقشار و روستاييان) بطور جداگانه تنظيم کرده و نسخ مربوطه را به ترتيب تاریخ، برگ شماری، بسته بندی و ارسال کنند.

تبصره 1: در صورت تداخل نسخ صندوقهاي مختلف موسسه موظف به اصلاح اسناد مربوطه می باشد.

تبصره 2: ارسال نسخ بیمه شدگان روستایی فقط از طریق موسساتی قابل پذیرش و پرداخت است که قبلاً قرارداد پذیرش نسخ بیمه روستایی را منعقد نموده باشند.

تبصره 3: کلیه موسسات طرف قرارداد موظفند علاوه بر تفکیک صندوقها، نسخ را به تفکیک خدمت نیز تنظیم و جداگانه درخواست  هزینه نمایند.

نکته: در خصوص موسساتی که در سامانه شرکای کاری تعریف شده اند، نیازی به ارسال CD و تفکیک صندوقهای نسخ ارسالی نمی باشد.

12-1-21- کلیه برگ های درخواست هزینه و نسخ ماهانه مؤسسات مستقل طرف قرارداد سرپایی بایستی حداکثر تا تاريخ پانزدهم ماه بعد و صورتحساب بیمارستانهای طرف قرارداد حداکثر تا پایان ماه بعد براساس برنامه ریزی اداره کل استان می بایست تحويل داده شوند.

تبصره 1: ادارات کل استانی مجاز می باشند نسبت به درخواست هزینه اسناد چند ماه موسسات کم هزینه به صورت تجمعی (حداکثر تا 3 ماه) برنامه ریزی نمایند به گونه ای که اسناد هر ماه در ماه مربوطه درخواست و ثبت گردد. لازم به ذکر است ارسال بالاتر از یک ماه فقط شامل نسخ فیزیکی بوده و فایل الکترونیکی موسسه باید ماهیانه به طریق مقتضی ارسال گردد.

12-1-22- در موارد ذیل، اسناد در مقطع زمانی مورد نظر قابل پذیرش و پرداخت نبوده و از طریق اداره نظارت و ارزشیابی قابل پیگیری می باشد:

الف) تعطیلی موقت و یا دائم مؤسسه

ب) عدم اطلاع تغییر آدرس مؤسسه

پ) تغییر مسئول فنی و عدم اطلاع

ت) عدم ارسال نسخ بیش از سه ماه

ث) عدم اعتبار پروانه های مسئولیت فنی و تاسیس

ج) اسناد مربوط به زمانهای قبل از قرارداد، زمان تعلیق، فسخ، لغو و اتمام قرارداد

چ) مواردی که مشمول اقدامات نظارتی می شوند(مطابق دستورالعمل نظارت بر مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد)

تبصره: در خصوص موسساتی که در سامانه شرکای کاری تعریف شده اند، بیش از 30 Checking از جمله بسته های خدمات قابل ارائه ، تگ های اجباری نسخ ارسالی و... توسط سامانه شرکای کاری انجام می شود.

12-1-23- حضور مسئول فنی در کلیه مراکز پاراکلینیک خصوصی و دولتی طرف قرارداد سازمان الزامی می باشد و مسئولین فنی باید به سازمانهای بیمه گر معرفی شوند. در صورت عدم حضور مسئول فنی ضمن ارجاع موضوع به کمیته فنی استان، سهم سازمان نسخ کسر و مطابق آیین نامه نظارت برخورد خواهد شد.

تبصره 1 : در صورت عدم وجود مسئول فنی در بخشهای پاراکلینیک بیمارستانهای دولتی دانشگاهی و یا استقرار پزشک عمومی یا پزشک متخصص غیر مرتبط در این بخشها به عنوان مسئول فنی و ارائه خدمات به بیماران ، پرداخت جزء فنی اسناد مربوطه بلامانع خواهد بود . بدیهی است که تا زمان معرفی مسئول فنی مرتبط با بخشهای پاراکلینیک در این بیمارستانها ، پرداخت جزء حرفه ای خدمات انجام شده ، امکان پذیر نخواهد بود .

تبصره 2 : در صورت تائید معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی متبوع مبنی بر فعالیت رزیدنت رادیولوژی سال سوم و بالاتر رادیولوژی به عنوان مسئول فنی در بیمارستانهای دولتی دانشگاهی مناطق محروم محاسبه و پرداخت خدمات انجام شده صرفاً بصورت K1 (و نه K2) بلامانع می باشد . بدیهی است با توجه به ماهیت فعالیت رزیدنتها در بیمارستانها و شرکت در کلاسهای آموزشی دانشگاه، روزها و ساعات حضور ایشان در آن بیمارستان به عنوان مسئول فنی باید مشخص شده باشد و نظارت کامل بر این موضوع صورت پذیرد . 

12-1-24- مؤسسات طرف قرارداد در هنگام تحویل اسناد ماه جاری علاوه بر دریافت رسید پذیرش اسناد موسسه خود می تواند گزارش عملکرد سه ماه قبل را نیز دریافت نماید و حداكثر 15 روز بعد از دريافت برگ گزارش عملکرد مي توانند به نتيجه رسيدگي كتباً اعتراض نمايند و از آن پس اعتراضی پذیرفته نخواهد بود.

تبصره: در خصوص موسساتی که در سامانه شرکای کاری تعریف شده اند، طرح اعتراض به صورت الکترونیکی و از طریق سامانه صورت خواهد پذیرفت.

12-1-25- ليست خدمات مورد تعهد سازمان و ملاک محاسبه قیمت خدمات، آخرین فهرست کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران  و بخشنامه های مربوطه است که از طریق مراجع ذیصلاح (دبیرخانه شورایعالی بیمه)اعلام می گردد.

12-1-26- در نسخ خدمات، عنوان خدمت (شامل نوع خدمت، ناحیه و در صورت لزوم نمای مورد نظر) باید بطور کامل براساس کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در جمهوری اسلامی ایران توسط پزشک معالج درخواست شود و در صورت عدم ذکر عنوان کامل خدمت (مثلاً درخواست سونوگرافی داپلر یک ناحیه بدون ذکر سیاه و سفید یا رنگی بودن آن) حداقل تعرفه خدمت ملاک محاسبه خواهد بود.

12-1-27- پرداخت فرانشیز قانونی بر مبنای تعرفه خدمت در بخش دولتی، مابه التفاوت تعرفه خدمات در بخش دولتی و خصوصی (هنگام مراجعه به مراکز خصوصی) براساس مصوبه هیئت محترم وزیران در همان سال و همچنین بهای خدمات فاقد تعرفه، خدمات ستاره دار کتاب ارزش نسبی و خارج از تعهد سازمان به عهده بیمار است.

12-1-28- خدمات ارائه شده بايد با امكانات موجود در مؤسسه و مندرجات پروانه بهره برداری و مفاد قرارداد مطابقت داشته باشد. 

12-1-29- موسسات طرف قرارداد موظفند ضوابط تایید خدمت سازمان را رعایت نمایند و در غیر این صورت مشمول تعدیلات
می شوند.  نسخي كه نياز به تأييد سازمان را دارند عبارتند از:

الف) نسخ دارویی و خدمات تعریف شده

ب) نسخ فاقد تاريخ، تاريخ مخدوش یا تاریخ گذشته وپر هزینه فاقد تشخیص كه امكان دسترسي به پزشك معالج نباشد.

پ) خدماتی که از نظر مسائل نظارتی جهت کنترل نیاز به تایید دارند و از سوی سازمان اعلام می گردد

ت) مشکلات مربوط به ارجاع سطح دو صندوق روستاییان

ث)نسخ دارویی با مبلغ کل بالاتر از سقف اعلامی سازمان 

ج) نسخی که بر اساس ضوابط ابلاغی سازمان نیاز به تایید دارد

تبصره: در نسخی از پاراکلینیک که نیاز به تائید اینترنتی و اخذ کد رهگیری وجود دارد عدم درج کد رهگیری در نسخه مشمول تعدیلات می گردد.

12-1-30- نحوه پرداخت K2 بابت خدمات ارائه شده به بیماران خاص و صعب العلاج که مشمول حذف فرانشیز می شوند به این صورت است که K اول بصورت 100% و صرفاً سهم سازمان K  دوم (بر مبنای 90% یا 70%)  از سوی سازمان قابل محاسبه و پرداخت می باشد. بدیهی است که بیماران در چنین شرایطی کماکان معاف از پرداخت فرانشیز در مراکز دولتی بوده و سهم بیمار یا فرانشیز K دوم این خدمات به عنوان تخفیف مراکز درمانی لحاظ می گردد .

[1] خدمات پرهزینه: خدمات ارایه شده در هر گروه تخصصی پزشکی می باشد که طبق ضوابط سازمان نیازمند ثبت تشخیص اولیه در نسخ تجویزی، ضمیمه نمودن گزارش (Report) و یا تایید توسط ادارات کل بیمه سلامت می باشند در حوزه های زیر:

پرتوپزشکی: خدمات سنجش تراکم استخوان، آنژیوگرافی، سونوگرافی داپلر، سی تی اسکن، MRI، پزشکی هسته ای (به جز اسکن و جذب ید تیروئید)، رادیوتراپی و خدمات مداخله اي (Interventional) می باشند.

آزمایشگاه: آزمایشات ژنتیک و پاتولوژی می باشد.

خدمات پزشکان: خدمات ارایه شده در مطبها و کلینیکها شامل اکوکاردیوگرافی، تست ورزش، آندوسکوپی، کلونوسکوپی، اسپیرومتری، EEG, EMG و NCV