سخن روز
تعداد بازديد اين صفحه: 120213
تعداد بازديد از سايت: 83075156
تعداد بازديد زيرپورتال: 19029369
اين زيرپورتال امروز: 1955
در امروز: 14869
اين صفحه امروز: 6
تعاریف و کلیات بیمه ای
تعاريف و كليات بيمه اي

تعاريف - كليات

1- بيمه :
عقدي است كه بموجب آن يك طرف تعهد مي كند در ازاء دريافت وجه يا وجوهي از طرف ديگر، در صورت وقوع يا بروز حادثه، خسارت وارده براو را جبران نموده يا وجه معيني بپردازد .
2- بيمه گر:
به سازمانها و مؤسساتي كه امر بيمه نمودن را بعهده دارند اطلاق ميشود. در اينجا سازمان بيمه خدمات درماني بيمه گر تلقي مي گردد.
3- بيمه گزار :
به اشخـاص ، سازمانها و مؤسساتي اطلاق مي گردد كه نسبت به بيمه نمودن خود ، اعضاي تحت پوشش يا كاركنان اقدام مي نمايند .
4- بيمه نامه :
سندي است كه در آن مشخصات بيمه گر، بيمه گزار و بيمه شده حدود وظائف و اختيارات آنها ، ميزان حق بيمه در چارچوب شرايط عمومي و شرايط خاص مشخص مي شود و دو طرف قرارداد آن را امضاء مي كنند. اين قرارداد در دونسخه تنظيم گرديده كه پس از امضاء نهايي توسط طرفين ، يك نسخه آن به بيمه شده و نسخه ديگر در اختيار بيمه گر قرار مي گيرد. (يك نسخه از بيمه نامه مي بايد در اختيار بيمه شده قرار گيرد.)

تعريف درآمد

5- حق سرانه :
مبلغي است كه بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درماني، براي هر فرد در يكماه تعيين مي گردد .
6- سازمانهاي دولتي مشمول دريافت سهم دولت يارانه:
شامل دستگاههايي مي باشد كه هزينه هاي جاري آنان از طريق بودجه عمومي دولت تأمين ميگردد و در قالب بودجه مصوب سالانه اعتبار خود را از سازمان مديريت و برنامه ريزي دريافت و كسورات بازنشستگي كاركنان را به صندوق بازنشستگي كشوري پرداخت مي نمايند .
7- سازمانهاي خود كفا :
كليه سازمانهائي كه حق سرانه سهم دولت و بيمه شده را رأساً پرداخت مي نمايند خودكفا محسوب مي گردند. ملاك تعيين خودكفا بودن اعلام سازمان مديريت و برنامه ريزي مي باشد.
8- سازمانهاي مشمول پرداخت 9/2 از حق سرانه:
باستناد ماده 7 قانون بيمه همگاني سازمانهاي دولتي مشمول قانون بيمه همگاني خدمات درماني كه با كسب مجوز از سازمان بيمه خدمات درماني يا سازمان تأمين اجتماعي زير پوشش بيمه أي ساير سازمانهاي بيمه گر قرار گيرند و يا رأساً ارائه خدمت نمايند ، موظف به پرداخت 9/2 سرانه تعيين شده به سازمان بيمه خدمات درماني يا سازمان تأمين اجتماعي خواهند بود.

9- فرانشيز :
قسمتي از هزينه درمان است كه بر مبناي تعرفه مصوب، بيمه شده بايد درزمان دريافت خدمات پرداخت نمايد .
10- سهم سازمان (در هزينه هاي درماني):
قسمتي از هزينه هاي درمان بيمه شده است كه بر طبق قانون بيمه همگاني و برابر تعرفه مصوب در تعهد سازمان بيمه گر قرار مي گيرد.
11- خانواده :
به گروهي از افراد (حداقل دو نفر) گفته مي شود كه بين آنها روابط (زن و شوهري) يا (پدر، مادر، فرزندي) وجود دارد.
12- صدور اوليه :
به اولين جلد دفترچه درماني كه براي متقاضيان و افراد تحت تكفل و يا هر يك از عائله جديد آنان پس از تنظيم بيمه نامه صادر شود، صدور اوليه اطلاق مي گردد.
13- تعويض :
به صدور مجدد دفترچه بيمه درماني داراي اعتبار، با كد قبلي، تعويض اطلاق مي گردد.
14- تمديد :
به استمرار بخشيدن اعتبار دفترچه بيمه درماني، براساس ضوابط و مقررات، اطلاق مي گردد.
15- المثني :
به صدور مجدد دفترچه بيمه درماني كه به علل مختلف مفقود گرديده با كد قبلي و ذكر كلمه المثني اطلاق مي گردد .
16- ابطال :
به فرآيندي كه بنا به علل موجه منجربه خروج بيمه شده از شمول بيمه گردد اطلاق مي شود.
17- تاريخ اعتبار :
به تاريخ پايان مدت زمان قابل استفاده بودن دفترچه بيمه درماني، اطلاق مي گردد.
18- بيمه شده اصلي(سرپرست) :
فردي است كه رأساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع قانون بيمه همگاني خدمات درماني باشد و پس از پرداخت حق السهم ، مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد.
19- بيمه شده تبعي : خانواده ، شخص يا اشخاصي هستند كه به تبع سرپرست و يا كفالت بيمه شده اصلي ، از مزاياي بيمه درمان برخوردار مي گردند .
20- بيمـــه شده تبعي 1 :
به افرادي كه در هر خانوار براساس ضوابط، مشمول دريافت سهم دولت ازحق سرانه مي شوند، ‌اطلاق مي گردد.
21- بيمه شده تبعي 2 :
به افرادي كه با پرداخت حق سرانه كامل از طرف بيمه شده اصلي تحت پوشش قرار مي گيرند، اطلاق مي گردد.
22- بيمه شده تبعي 3 :
به كليه افراد معرفي شده از جانب بيمه شده اصلي (براساس دستورالعمل اجرايي)كه مشمول پرداخت 9/2 حق سرانه، مازاد بر حق سرانه كامل مي باشند، اطلاق گردد.
23- كاركنان دولت :
به كليه افراد مشمول قانون استخدام كشوري، كه بيمه گزار آنها دولت بوده و در حكم كارگزيني داراي شماره مستخدم مي باشند، اطلاق مي گردد.
24- بازنشسته رسمي :
به كاركنان مشمول استخدام كشوري، كه براساس احكام صادره، بازنشسته مي شوند، اطلاق مي گردد. حق بيمه اين گروه نيز همانند كاركنان شاغل رسمي كسر و به حساب سازمان بيمه خدمات درماني واريز ميگردد. افراد تحت تكفل بازنشستگان، كه مشمول دريافت سهم دولت از حق بيمه سرانه هستند، همانند كاركنان دولت شاغل براساس ماده يك قانون جمعيت و تنظيم خانواده تعيين مي گردد.
25- مستمري بگير :
آندسته از كاركنان دولت كه قبل از بازنشستگي، به دلايل پزشكي از كار افتاده شوند، مستمري بگير تلقي مي گردند. اين گروه بهمراه افراد تحت تكفل آنان نيز همانند كاركنان شاغل دولت، مشمول دريافت سهم دولت از حق بيمه سرانه خواهند بود .
26- وظيفه بگير :
آن عده از افراد كه پس از فوت بيمه شده اصلي براساس حكم صادره از طرف بيمه گزار حقوق وظيفه دريافت مي نمايند وظيفه بگير تلقي مي شوند و مشمول دريافت سهم دولت از حق بيمه سرانه خواهند گرديد.
27- مأمور به خدمت :
به كارمنداني كه محل خدمت آنان براساس ضوابط بطور موقت از مؤسسه اي به مؤسسه ديگر تغيير مي يابد و حقوق خود را از مؤسسه مبـــدأ دريافت مي دارند، اطلاق مي گردد . كسر حق بيمه سرانه آنان از طريق اداره مبدأ و صدور و تعويض دفاتر بيمه، تنها در اداره بيمه گري و درآمد مبدأ امكان پذير است .
28- انتقال :
به جابجائي كارمندان، از استاني به استان و يا شهري به شهر ديگر و يا از سازماني به سازمان ديگر، اطلاق مي گردد. اين گروه چنانچه حقوق و فوق العاده شغلشان را در موسسه مقصد دريافت دارند، مي بايد از طريق فرم اظهار نامه و ليست تغييرات، از آمار موسسه مبدأ كسر، و به آمار موسسه مقصد، افزوده گردند .
29- كد بيمه درماني :
كد بيمه درماني شامل سه قسمت است. قسمت اول سه رقمي و مربوط به كد سرور استان مي باشد. قسمت دوم مربوطه به شماره سري دفترچه مي باشد كه بطور اتوماتيك و متوالي توسط سيستم از صفر شروع شده و ادامه مي يابد. قسمت سوم مربوط به كد صف خانوار مي باشد.
1 0 2 1 3 6 7 3 - 4
قسمت اول قسمت دوم قسمت سوم
30- كد مؤسسه بيمه گزار:
شامل دو بخش مي باشد بخش اول چهار رقم مي باشد كه دو رقم آن مربوط به استان و دو رقم ديگر مربوط به شماره شهرستان مي باشد. بخش دوم شش رقم مي باشد كه بصورت سه قسمت دو رقم طراحي شده است.
قسمت اول: دو رقم شماره وزارتخانه، سازمانها و نهادهاي مستقل (كه تحت پوشش وزارتخانه ها نيستند) مي باشد.
قسمت دوم: دو رقم شماره سازمانها، نهادها يا ادارات وابسته مي باشد كه بصورت مستقيم تحت پوشش وزارتخانه يا سازمان مستقل هستند.
قسمت سوم: دو رقم مربوط به ادارات كل، ادارات، مناطق، حوزه ها و شركتها مي باشد كه در سطح مراكز استانها يا شهرستان بوده و زيرمجموعه قسمت دوم مي باشند.
مثال: آموزش پرورش منطقه شمال شهرستان رفسنجان:
1 5 0 0 0 4
قسمت اول قسمت دوم قسمت سوم
31- روستا :
روستا محلي با محدوده مشخص ثبتي يا عرفي مستقل بوده و خارج از بافت شهري قرار دارد و حداقل داراي 20 خانوار ساكن بوده و در آن فعاليتهاي كشاورزي و دامپروري و بعضاً صنعتي به صورت متمركز و يا پراكنده انجام مي شود.
روستاها از نقطه نظر اينكه داراي خانه بهداشت باشند يا نه به دو دسته روستاي اصلي (داراي خانه بهداشت) و روستاي اقماري(خانه بهداشت نداشته و جمعيت آن تحت پوشش خانه بهداشت روستاي اصلي قرار دارند) تقسيم مي شوند.
32- روستاي قمر :
در غالب موارد، هر خانه بهداشت علاوه بر روستاي محل استقرار، يك يا چند روستاي مجاور را (كه فاصله آنها از روستاي محل استقرار كمتر از يكساعت پياده روي است) نيز خدمت مي دهد. اين روستاها را روستاهاي قمر مي نامند.
33- تيم سيار:
عبارتند از يك يا چند نفر كارمند بهداشتي كه وظيفه دارند همه ماهه حداقل يكبار روستاهايي را كه تحت پوشش خانه هاي بهداشت قرار ندارند بازديد و خدمات بهداشتي و درماني معيني را ارائه نمايند.
34- روستايي :
روستايي شخصي است كه در روستا سكونت داشته باشد. براساس قانون، عشاير كوچ رو از مزاياي روستاييان برخوردارند. عشاير ساكن در روستا، روستايي محسوب مي شوند. حداقل شش ماه سكونت در روستا و داشتن پرونده خانوار در خانه بهداشت از شرايط احراز روستايي مي باشد.
35- خانه بهداشت :
كوچكترين واحد اجرايي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در مناطق روستايي است كه بوسيله يك يا چند نفر كارمند آموزش ديده بنام بهورز اداره مي شود. وظايف اصلي اين واحد ارائه خدمات بهداشتي و كمكهاي اوليه درماني به جامعه روستايي است.
تبصره: روستاهايي كه بعلت موقعيت جغرافيايي يا پراكندگي و محدوديت جمعيت واجد شرايط ايجاد خانه بهداشت نيستند روستاي قمر محسوب مي شوند.
36- جمعيت روستاهاي تحت پوشش خانه بهداشت :
كساني هستند كه در روستاهاي تحت پوشش خانه بهداشت سكونت دارند.
37- پرونده خانوار :
هر خانوار مقيم روستاهاي تحت پوشش خانه بهداشت، پرونده اي درآن خانه بهداشت دارد كه مشخصات افراد خانوار در پرونده مذكور مندرج است و خدماتي كه به هر يك از افراد آن خانوار داده مي شود در اوراق داخل پرونده ثبت مي شود.
38- مركز بهداشتي درماني روستايي :
واحدي است كه در مناطق روستايي مستقر است و پرسنل فني آن از پزشك، كاردانها يا تكنسينهاي بهداشتي، بهيار و در مواردي تكنسين آزمايشگاه تشكيل مي گردد.
وظيفه اصلي اين واحد عبارتست از :
ارائه خدمات پزشكي در حد درمان سرپايي توسط پزشك عمومي، خدمات پاراكلينيك و دندانپزشكي.
39- مركز بهداشتي درماني شهري :
واحدي است مشابه مركز بهداشتي درماني روستايي كه در شهرها مستقر است. مجموعه وظائفي كه خانه هاي بهداشت و مراكز بهداشتي درماني روستايي در روستاها بعهده دارند، در مناطق شهري جزو وظايف مراكز بهداشتي درماني شهري است.
40- مركز بهداشتي درماني شهري ـ روستايي :
واحدي است كه گرچه همانند مراكز بهداشتي درماني شهري در شهر مستقر است ولي همانند مراكز بهداشتي درماني روستايي يك يا چند خانه بهداشت نزديك شهر را در پوشش خود دارد. وظيفه آن در مقابل جمعيت شهري همانند مراكز شهري و در مقابل جمعيت روستايي همانند واحدهاي روستايي است.
41- بهورز :
افراد روستايي كه تحصيلاتي تا سطح كارداني دارند و از همان منطقه انتخاب مي شوند و ملزم به ايفاي وظايف طبق شرح وظايف معين كه در بخش واحد هاي درماني روستاييان و عشاير به آن اشاره خواهد شد مي باشند.
42- ايل :
شامل طايفه هاي متعدد است كه به علت هم خوني و خويشاوندي يا به دلايل اجتماعي و سياسي و . . . با يكديگر متحد هستند و معمولاً در يك محدوده جغرافيايي كه قلمرو ايل محسوب مي شود، زندگي مي كنند.
43- طايفه :
جماعتي هستند كه غالباً باهم خويشاوندي دور و نزديك دارند و در چند يا چندين نسل پيش نسبتاً يا سبباً به مبناي مشتركي مي رسند.
44- طايفه مستقل :
هر طايفه اي كه جزء ايلي نباشند طايفه مستقل ناميده مي شود.
45- تيره :
ركن اصلي و تشكيل دهنده طايفه است كه از مجموع چند واحد كوچكتر (بنكو، تش، دودمان، اولاد و . . . ) به وجود مي آيد.
46- تعريف واژه شهر و ساكنين شهرهاي زير 20 هزار نفر
به آن دسته از ساكنين كه در شهرهاي با جمعيت كمتر از 000/20 نفر زندگي مي كنند اطلاق مي گردد. به كليه مناطقي كه براساس ضوابط تقسيمات كشوري شهر ناميده شده است اطلاق مي گردد.
47- بيمه شده شهري، روستايي و عشايري:
به آن دسته از ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از 000/20 نفر، روستائيان و عشاير كه با پرداخت هزينه چاپ براي خود و افراد تحت تكفل دفترچه بيمه خدمات درماني دريافت مي نمايند و مشمول استفاده از خدمات بيمه درماني مي گردند اطلاق مي شود.
عکس
آرشیو
فیلم
آرشیو
prev
prev